1) 치매란 무엇인가?
  치매란 뇌의 기질적인 병변에 의하여 기억력 장애를 비롯한 언어장애, 행동장애 및 기타 지적 능력의 소실이 특징인 인지기능의 장애를 나타내는 후천적 임상증후군이다.
바로 전일 일어난 사건이나 들었던 사실을 완전히 잊어버리며, 그리고 잊어버린다는 사실조차 모르게 된다. 일상생활 지장 정도는 95.7%로 가장 높은 비율을 보이고, 일상생활에서 당뇨병이나 뇌졸중, 고혈압보다도 더 큰 지장을 초래하며, 치료에 많은 시간과 경제적 부담이 요구되고, 가족과 치매환자와의 갈등 혹은 적절한 관리의 부재로 인하여 여러 가지 비극이 일어나기도 하는 질환이다. 

 

2) 치매와 건망증

  그다지 책도 읽지 않고 머리를 쓰지 않는 이른바 지적 자극이 부족한, 단순한 환경에서 사는 사람이 있다. 또, 자신의 일을 다른 사람에게 맡기는 의존적인 생활을 계속하고 있으면 역시 건망증을 일으키기 쉽다.

 반대로 뇌에 지나친 자극이 지속되면 집중력이 떨어지고, 건망증이 심해질 수 있다. 나이가 들수록 스트레스에 대한 저항력, 조절력이 약해져 쉽게 감정적으로 피로해지거나 기분이 나빠진다. 이런 변화가 뇌 안의 아세틸콜린 등 신경전달물질의 기능저하를 의미하며 이는 뇌의 노화 및 건망, 치매로 이어질 수 있다.

  건망증은 생리적 노화, 즉 정상범위 내의 노화라는 의미로 사용되고 있다. 그러나 치매초기와 건망증을 명확하게구별하기는 어렵다. 그래서 최근에는 경도인지장애라는 진단적 개념이 적용되고 있다. 다만 임상적으로 편의상 다음과 같이 구분하기도 한다. 건망증은 자신이 잊어버렸다는 사실을 인식하며, 힌트를 주면 떠오른다. 치매는 자신이 무엇인가를 잊어버렸다는 사실 자체를 알지 못하므로 힌트를 줘도 알지 못한다. 망각의 내용을 채우기 위해 엉뚱한 소리를 하기도 한다. 건망증이 치매로 단시간 내에 진행되는 경우는 드물지만, 치매가 발병할 만한 위험요인(가족력, 뇌혈관질환, 대사증후군, 알코올중독, 흡연, 우울증, 사회경제적 부족 등)을 가지고 있는 자라면 단순한 기억력 장애라도 유심히 지켜보고 필요시 적절한 인지장애에 대한 검사가 필요하다.

 

◆ 치매에 걸리기 쉬운 조건
① 어렸을 적부터 학문과 일, 취미 등에 대해 흥미가 없이 무료한 생활을 보내 온 사람
② 일만 하는 사람으로 취미나 스포츠 등에 무관심한 사람
③ 비사교적이며 친한 친구가 없는 사람
④ 돈에 궁핍하지 않고, 시간 여유가 지나치게 많은 사람
⑤ 완고하며 자폐적이고, 자기를 과시하고자 하는 경향이 강한 사람
⑥ 대가족보다 핵가족으로 이루어진 가정생활을 하는 사람
⑦ 도시의 아파트 주거 등으로 생활권이 한정되어 있는 사람
⑧ 사는 보람이나 삶에 대한 즐거움을 가지고 있지 않는 사람

 

 

3)  치매의 증상

 1. 기억력의 감퇴
  모든 치매에서 공통적으로 나타날 수 있는 증상으로서 초기에 단기 기억력의 감퇴가 주로 나타나며 이로 인하여 새로운 정보를 습득하는 능력을 잃게 된다. 시간이 지남에 따라 장기 기억력의 감퇴도 동반하게 된다. 치매에서 보이는 기억력의 장애는 정상노화과정에서 나타나는 ‘양성 건망증’과 구분해야 한다. 후자는 대개 산발성이고 사소한 일들에 국한되어 있으며 개인의 생활을 심각하게 저해하지 않는다. 또한 쉽게 치유가 된다.
  기억력 장애로 인해 새로운 정보의 습득, 유지하는 능력이 상실되면 환자는 최근의 사건들을 주제로 한 화제에 참여할 수 없게 되며 이로 인해 스스로 화제를 회피하고 흥미를 잃은 것처럼 보이게 되며 이런 점들로 인해 마치 환자의 성격이 달라진 것처럼 보일 수도 있다.  또한 이런 상태에서 환경이 갑자기 바뀌는 경우에는 이것이 심한 착란 상태를 일으켜 일시적으로 지남력의 장애를 보이는 수도 있다.

 

 2. 언어의 장애
  초기에서부터 나타날 수 있는데 처음에는 그 변화를 매우 포착하기 어렵고 신경심리학적 검사에서나 발견될 수 있다. 명칭실어증(Anomia)은 올바른 단어의 명칭을 찾는 것이 어려운 것으로 알쯔하이며형 치매의 경우에는 매우 특징적인 증상의 하나이다. 초기에 환자는 대개 이러한 변화를 스스로 감지하고 그가 명칭을 모르는 사물을 설명하기 위해 일종의 착어증(Paraphasia)현상을 보이기도 한다. 이외에 실어증도 매우 흔히 나타나는 증상인데 혈관성 치매에서도 뇌경색의 부위에 따라 감각성 실어증이나 또는 운동성 실어증 등이 나타날 수 있다.
  대개 치매가 진행됨에 따라 자발적인 언어의 표현이 감소되고 심하게는 상대방의 말을 그대로 반복하는 반향언어증 또는 보속증 등을 보일 수 있다.

 

3. 시공간능력의 장애
  환자가 익숙한 거리에서 길을 잃거나 심하게는 집안에서 방이나 화장실 등을 못 찾아가는 증상으로 악화될 수 있다.

 

4. 실행능력의 장애
  감각 및 운동기관이 온전한데도 불구하고 어떤 목적 있는 행동을 실행하지 못하는 것을 말한다. 초기에 환자는 운동화 끈을 매지 못한다든가 하는 증상에서부터 시작하여 몇 가지 순서를 밟아야 되는 일, 예를 들면 식탁을 차린다든가 하는 일에 어려움을 느끼게 된다. 진행하면 식사를 하거나 옷을 입는 단순한 일에서조차 장애가 나타나게 된다.  

 

5. 판단력 장애
  예를 들면 환자는 적거나 또는 큰 규모에서 돈 관리를 제대로 못하게 되며 때로 필요 없는 물건을 사기도 한다.

 

6. 행동 및 인격의 변화
  망상이나 환각에 있어서 나타나는 행동의 장애로부터 의심증, 남의 물건을 훔치거나 숨기는 일, 심한 충동적 행동 등이 나타나며, 목적 없이 방황하거나 수면-각성 주기가 뒤바뀌어 야간에 섬망 증세를 보여 사고의 위험성이 높아진다. 그 외에 서서히 진행되는 인격의 변화로서 자기중심적 태도, 은둔, 수동적 경향의 증가 등이 나타나고 외부에 대한 관심의 저하나 에너지의 감퇴 등이 초기에는 우울증으로 오인되기도 한다.

 

 

4) 치매진찰의 유의점

 

  치매의 초기 증상으로는 네 가지가 흔한데, 첫째, 어느 시기부터 의욕이나 호기심이 저하되어 간다. 둘째, 표정이나 감정이 무뎌지기 시작한다. 셋째, 기억력 장애로 최근의 일들을 잊어버리기 쉽다. 넷째, 이야기가 지루할 정도로 장황하고 같은 말을 몇 번이나 되풀이한다.

치매의 진찰은 주로 문진을 통해 이뤄지는 병력청취가 주된 과정이다. 이 단계에서 중요한 것은 환자에게 어떤 치료환경이 적절할지 결정하는 것이다. 특히, 인지장해가 갑자기 나타나며 기타 중풍을 의심할만한 신경학적 증상이 명확할 경우에는 바로 입원치료를 결정해 중풍에 대한 급성기 처치를 조속히 받아야 한다. 즉, 급성기에는 섬망에 대한 감별진단을 항상 고려해야한다.

  치매의 원인질환은 매우 다양하다. 이중 대표적인 것은 알쯔하이머병과 혈관성 치매이다. 이 두 질환이 차지하는 비율이 매우 높으므로 이 둘을 감별하는 것이 치매의 원인질환을 평가하는 첫 번째 단계이다. 점진적인 기억과 인지장해를 일으키는 다른 중추신경계 상태(뇌혈관질환, 파킨슨병, 헌팅턴병, 경막하 혈종, 정상압수두증, 뇌종양) 및 치매를 일으키는 전신적 상태(갑상선 기능저하증, 비타민B12 또한 엽산결핍, 나이아신 결핍, 신경매독 등)를 배제하기 위해서는 뇌자기공명영상(Brain MRI)검사와 기타 실험실적 검사(혈액검사, 전해질 검사, 대사성검사, 갑상선 기능검사, 매독검사, 비타민B12, 엽산level, 알부민검사, HIV antibody screen, 독성검사)가 필수적이다. 많은 외래환자가 대부분 이러한 기질적 질환에 대한 검사절차를 거치고 오지만 이런 검사절차를 거치지 못한 초진환자의 경우 필요한 검사를 실시한다.

 

감별진단에서 주의해야할 경우가 우울증과 동반된 인지장해이다. 노인에 있어서는 치매와 가성치매(주요우울증삽화로 인한 인지장해)를 감별하기가 어렵다. 감별에 있어서 개인의 병전상태에 대한 평가가 도움이 된다. 치매에서는 대게 병전에 인지기능이 점차로 손상되었으며, 이에 반해 주요우울증삽화에서는 병전에는 정상적이었고 우울증과 관련되어 인지기능이 급격히 감퇴되는 경우가 많다. 질문에 대한 반응에서 치매는 질문에 대한 대답을 재촉하면 흔히 회피, 분노, 빈정거림을 나타내거나 올바르게 대답하려 노력하지만 실패한다. 가성치매에서는 자신의 기능장애에 대해 슬퍼하고 냉소적이나 진정한 파국반응은 없다. 지적기능수행에 있어 치매에서는 흔히 장애가 전반적이고 일정하게 잘못하나 가성치매에서는 흔히 기억장애가 있으나 일정하지 않으며 전반적 장애가 있다면 이는 환자가 노력을 하지 않기 때문이다.

 

5) 치매의 진단 및 평가

간이 정신상태 검사인 MMSE-K(Mini-Mental State Examination-Korean version), 치매노인의 인지기능 검사인 K-DRS(Korean version Dementia Rating Scale) 등을 활용하여 치매의 경중의 정도를 나눌 수 있다. 원인이 명확해졌다면 인지기능, 일상생활, 이상행동의 세 가지 분야에 대한 평가를 시도한다.

 

 

 

첫 번째로, 인지기능에 대해 평가한다. 어떤 인지영역의 장애가 있는지를 살펴야 한다. 일반적으로 ①주의집중력 ②언어능력 ③시공간능력 ④기억력: 언어적 기억능력과 시각적 기억능력 ⑤전두엽/집행기능 등으로 나눌 수 있다. 환자의 인지장애유형이 환자의 일상생활에서의 수행능력에 직접적으로 관련이 있으며, 치매의 원인질환에 따라 인지장애 유형이 다르게 나타나기 때문에 각각의 인지능력을 정확하게 평가하는 것이 꼭 필요하다.

 

문진을 할 때 상기 언급한 인지영역을 염두에 두고 질문을 하는 것이 좋다. 이들 인지영역 중 환자의 일상생활과 직접적으로 관련이 있는 5개의 증상을 점검해 나가면 다음과 같다.

첫째, 기억장애에 대해서 환자나 환자의 보호자로부터 기억장애에 대한 생생한 예를 들으려고 노력해야 한다. 즉 언제 어떠한 일화가 있었는지 구체적인 예를 들게 한다. 기억장애가 있다면, 기억장애가 언제 생겼는지, 서서히 생겼는지 아니면 갑자기 생겼는지를 물어보고 기억장애 발생후 진행하는지 아니면 중간에 호전된 적이 있었는지를 물어보아야 한다. 점점 심해졌다면 현재는 어떤 상태인지를 파악해야 한다.

 

예를 들어 최근 몇 주 동안 있었던 사건 중 중요한 것은 기억하지만 자세하거나 사소한 것은 잊었는지, 이 경우 힌트를 주면 기억해 내는지, 또는 최근 몇 주동안 있었던 중요한 사건(예를 들어 여행을 갔거나 결혼식이나 장례식에 참석한 경우)도 잊는지, 아니면 오전에 있었던 일을 오후에 알지 못하는 정도인지, 또는 너무 심해서 수 분 전의 일을 전혀 기억하지 못하거나 돌아서면 잊어버리는 정도인지를 알아야 한다.

 

또한 기억장애에 대한 환자가 병식이 있는지를 물어 보아야 한다. 치매환자는 일반적으로 자신의 기억장애를 부정하거나 대수롭지 않게 생각한다. 이에 비해 불안장애환자들은 실제 자신의 기억장애보다 더 과장되게 표현하는 경우가 많다.

 

둘째, 언어장애의 가장 흔한 형태는 하고 싶은 표현이 금방 나오지 않거나 물건 이름을 금방 대지 못하여 머뭇거리는 증상이다. 그 밖에 읽기, 쓰기 장애가 있고, 환자의 말수가 갈수록 감소하는 증상도 나타난다.

 

셋째, 시공간능력저하의 결과로서 처음에는 익숙하지 않은 곳에서 길을 잃을 수 있다. 좀 더 심해지면 동네에서 길을 잃거나 아파트에서 자기 동이나 호수를 찾지 못할 수 있다.

 

넷째, 계산능력의 감소 때문에 돈 관리에 실수가 생기고, 계산을 기피하는지를 물어보아야 한다.

 

다섯째는, 전두엽 집행기능의 장애로서 주로 성격변화로 나타난다. 이러한 성격변화는 치매환자의 평가에서 세 번째 항목인 이상행동평가와 겹치는 경향이 있다.

 

설문지를 이용하면 더 많은 정보를 얻을 수 있을 뿐만 아니라 우리나라 진료실정을 고려할 때 시간도 절약할 수 있다. MMSE는 현재 가장 널리 이용되는 간이정신상태검사로서 다른 검사들과의 상관 계수뿐만 아니라 뇌전산화 단층촬영상의 병변 정도와도 상관 관계가 높고 또한 검사자간의 신뢰도도 높다고 알려져 있다. 또 이 검사는 매우 간편하고 피검자를 당황케하는 문항이 없으며 검사 반응을 평가하는데 주관적 판단을 요구하는 문항이 거의 없기 때문에 약간의 훈련만 받은 검사자라도 쉽게 이용할 수 있다.

 

인지장애가 있으면 일상생활에 지장을 초래할 수밖에 없기 때문에 두 번째로는 일상생활 수행능력 평가가 이뤄진다. 하루일과. 직장생활. 기본적 기능과 같은 사항에 대해 문진한다.

서양노인의 경우에는 자기의 능력이 남아있는 한 독립적인 생활을 해야 하므로(예를 들어 운전, 돈 관리, 요리) 기능장애가 있을 때 금방 눈에 띄나 우리나라 노인들의 경우에는 자녀들이 대신 해주는 경우가 많고, 특히 할아버지의 경우에는 하는 일이 거의 없으므로 인지장애가 있다고 하더라도 일상생활에서 아무렇지도 않아 보이는 경우가 상당히 많음을 주의해야 한다.

 

셋째로는 이상행동에 대한 평가가 이뤄진다. 망상, 환각, 환청 같은 정신증과 초조, 심한 우울증, 배회, 불면증, 공격적 행동과 같은 이상행동이 어떤 양상으로 나타나는지 보호자를 통해서 확인한다.

 

 

 

6) 치매의 치료

1.  치매 치료계획의 수립

그동안 조사한 정보를 바탕으로 환자의 치료계획을 세운다. 치료계획을 세울 때는 경제적인 능력, 거주 지역, 보호자와의 동거여부 등 환자의 외적인 조건도 충분히 고려해야한다. 이를 통해 치료계획을 세운 후 보호자에게 충분히 설명하고 동의를 구한다. 환자가 초기의 치매라면 환자에게도 충분히 설명하여 의사-환자관계를 두텁게 한다.

 

치매는 경과 상 지속적으로 진행하며 현재로서는 뚜렷한 치료방법이 없다. 그러므로 치료의 목표도 치매증상의 완전한 관해가 아니라 주된 인지장해를 경감하여 치매의 악화를 방지하여 일상생활을 좀 더 잘 할 수 있도록 하는 것으로 인식하고 보호자에게도 주지시킨다.

 

노인은 자신의 가정에서 치료받는 것을 원칙으로 하여야 한다. 가정에서의 이탈은 가족들의 갈등이 해소되는 경향도 있으나 정서적 변화, 심리적 스트레스가 유발되고 오히려 치매환자가 재적응하여야 하는 경우도 발생한다. 또한 집으로 귀환하지 못한다는 좌절감과 낯선 환경에서의 적응이 문제가 되는 경우도 흔히 볼 수 있다.

 

2. 치매의 약물요법

한의학적 치료방법은 변증을 통하여 치매 환자를 진단하고 치료한다. 여기서 주의할 것은 환자에 대한 직접적 체질감별 뿐만 아니라 보호자를 통하여 병전 성격, 병전 생활 등을 문진하여 정확한 체질감별을 할 수 있도록 하는 것이다.

 

치료가 어려운 알쯔하이머형 치매의 경우 조위승청탕調胃升淸湯, 성향정기산星香正氣散, 형방지황탕荊防地黃湯, 억간산抑肝散 등이 활용된다. 또한 혈관성치매는 다발성 뇌경색이나 피질하 뇌경색과 같이 눈에 보이지 않는 무증상적 뇌경색이 진행되어 나타나는 경우가 많다. 그러므로 이를 중풍의 범주(중풍건망中風健忘, 중풍혼모中風昏冒, 중풍혼매中風昏昧)로 보고 한의학적 중풍치료법을 활용하여 치료한다. 대표적 처방이 성향정기산星香正氣散이다.

 

하지만 치료에 있어 무엇보다 중요한 것은 조기발견과 조기치료이다. 치매는 초기에는 옆에서 생활하는 가족에게도 잘 인식되지 않는 경우가 많다. 치매는 조기에 발견하여 치료하면 증상의 호전정도도 뚜렷하고 치매의 진행속도도 늦어지기 때문에 조기발견은 늘 치료자가 염두에 두어야 할 사항이다.

 

 

 

 

3. 치매관리를 위한 생활환경

치매 환자를 지도하면서 안정적인 생활환경을 조성하는 것이 무엇보다도 중요하다. 다음과 같은 내용을 환자보호자에게 교육하고 또한 구체적인 실천방안을 찾기 위해 함께 고민할 필요가 있다.

①삶에 대한 보람을 느낄 수 있도록 적극적인 생활을 유도한다.

②사람들과의 교제 기회를 늘려간다.

③매일 일정한 일을 하도록 유도한다.

④매일 정기적인 육체 운동을 하도록 한다.

⑤일기를 쓰게 한다.

⑥외출, 여행에 함께 모시고 나간다.

⑦되도록 자녀, 손주들과 함께 살 수 있도록 해준다.



참고문헌

나덕렬, 치매의 임상적 접근방법, 대한의사협회지 2002; 45(4): 361-365